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怀远县城乡居民医疗保险统筹补偿实施方案 (2017版)

发布日期:2017-08-04  浏览次数:1867

  一、指导思想

  以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导,结合我县上年度城乡居民医保运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,引导参保居民合理就医,努力控制“三费”不合理增长,逐步提高城乡居民大病保障水平,有效缓解“因病致贫、因病返贫” 现象的发生。

  二、基本原则

  (一)着力引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选基层医疗机构就诊。

  (二)确需到省市级医疗机构诊治的疑难重病,要进一步适度提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担。

  (三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。

  三、基金用途

  城乡居民医疗保险基金只能用于参保居民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排的公共卫生服务项目资金不得从城乡居民医疗保险基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、非医疗机构发生的医药费用、非城乡居民定点医疗机构发生的医药费用、城乡居民定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入城乡居民医疗保险基金补偿范围及保底补偿范围。

  城乡居民医疗保险当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

  1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

  2、门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病门诊、门诊按病种付费、大额门诊、乡村医生签约服务包、一般诊疗费、意外伤害门诊等补偿基金。

  3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

  4、大病保险基金。按人均30元筹资。大病保险补偿政策另文规定。

  5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

  四、医疗机构分类

  (一)省内城乡居民定点医疗机构分为五类,名单可在安徽省新农合网站上查询,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例:

  Ⅰ类:本县乡镇卫生院、小乡改制卫生院、社区卫生服务中心及在乡镇(不含荆山镇、榴城镇、经开区)执业的一级医疗机构。

  Ⅱ类:在本县执业的二级以下(含二级)定点医疗机构(不属于Ⅰ类的定点医疗机构);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

  Ⅲ类:在本市城区执业的二级定点医疗机构和省属二级定点医疗机构;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

  Ⅳ类:在本省执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院、三级综合医院和三级专科医院以及本市外其它定点医疗机构)。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格处罚未满半年的定点医疗机构;其他无法对应前四类的医疗机构可参照Ⅴ类执行。

  (二)省外医疗机构分为预警和非预警医院,分别设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。省外预警医院名单由省农合办另文公布。

  五、住院补偿

  (一)普通住院补偿

  1、省内医疗机构

  (1)起付线

  Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为:

  起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

  Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为:

  起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

  有关说明:

  “次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月(连续12个月)的平均数。Ⅰ、Ⅱ类医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

  Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农合办统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线,不得擅自下调。2017年原则上执行2016年起付线。建档立卡农村贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级医院、市级医院、省级医院住院治疗的,起付线分别按100元、300元、500元、1000元设定。

  多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象、低保对象免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

  ④建档立卡农村贫困人口符合基本医疗保险免起付线的人群继续享受免起付线的待遇。

  (2)补偿比例

  在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表:

  医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

  乡镇

  一级医院 县城

  一级二级医院 本市

  二级医院 本省

  三级医院 被处罚的医院

  住院起付线 ≥150 ≥400 ≥500 ≥700 ≥800

  政策性报销比例 90% 85% 70% 65% 60%

  注:1、对使用“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“城乡居民药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合城乡居民医保补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、根据(皖卫中医药〔2010〕24号)文件要求,县中医院门槛费在省农合办公布标准的基础上降低100元执行。

  参保居民住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到40%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。在Ⅴ类医疗机构住院的及意外伤害患者不实行保底补偿。

  参保居民到县外省内非即时结报定点医疗机构可报费用按住院医药费总额的15%予以扣除后录入大项,政策范围内医药费用补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。县外省内医疗机构住院治疗的,按省农合办已公布的住院起付线执行,低于1000元的,按1000元标准设置起付线;高于1000元的,按实际公布值设置起付线。参保患者县外非即时结报医疗机构跨年度发生的医药费用原则上在次年第一季度内完成申报。

  ④参保居民到县外省内非定点医疗机构住院治疗,首次申报住院补偿时(对一次报销多次住院发票视同首次住院),乡镇城乡居民医疗保险管理站需履行补偿政策告知并经参保患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×15%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往该医院住院的,城乡居民医保基金不予补偿。上述医疗机构发生的费用,均不计入城乡居民大病保险合规费用范围。

  2、省外医疗机构

  参保居民到省外非预警医疗机构住院治疗的,可报费用按住院医药费总额的15%予以扣除后录入大项,政策范围内医药费用补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。

  (1)省外非预警医院住院补偿。一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。

  (2)省外预警医院住院补偿。参保居民到预警医院住院,首次申报住院补偿时(对一次报销多次住院发票视同首次住院),乡镇城乡居民医疗保险管理站履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参保患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往该预警医院住院的,城乡居民医保基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入城乡居民大病保险合规费用范围。

  3、住院保底补偿

  保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。县域内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(表3)。

  表3:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

  住院费用段 5万元以下段 5-10万元段 10万元以上段

  保底补偿比例 40% 50% 60%

  有关说明:

  保底补偿,不受新农合药品目录、诊疗项目等限制。

  Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

  4、封顶线

  参保患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额40万元(不含大病保险补偿)。

  (二)住院分娩补偿

  参保产妇住院分娩(含手术产)定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

  (三)按病种付费住院补偿

  实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目限制,城乡居民医保基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年城乡居民医保基金封顶线计算基数。省、市级按病种付费病种、定额、支付比例参照省、市按病种付费相关文件执行,县级和乡镇级按病种付费补偿政策按原政策规定执行。

  (四)意外伤害住院补偿

  1、申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》,供县城乡居民医疗保险管理中心调查备用。

  2、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等),城乡居民医保基金不予补偿。

  3、非他方责任意外伤害,凭本人承诺书以及乡(镇)、村委会证明材料,其住院医药费用中的可补偿费用扣除起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,单次封顶线2万元,不实行保底补偿。再次住院发生的医疗费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序。

  4、对各种气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧伤、药物过敏反应按正常疾病给予补偿,对五保户、16周岁以下儿童70周岁以上老年人无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿。

  5、见义勇为或执行救灾救援,造成意外伤害住院的,按疾病住院补偿政策执行,同时须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的证明。

  六、门诊补偿

  (一)普通门诊补偿

  普通门诊补偿只限县内定点医疗机构开展,补偿不设起付线,实行按比例,单次限额、全年封顶的补偿方式。村级定点医疗机构、Ⅰ类(乡镇卫生院)和Ⅱ类(县级以及参照县级管理的定点医疗机构)门诊统筹补偿比例分别为55%、55%和45%;次补偿限额分别为15、30和45元;次均门诊医药费用限额分别为25、50和100元。控制标准:参保居民门诊补偿以户为单位,年度累计补偿额封顶为当年该户参保缴费额的0.8倍,每户每天限报一次,家庭成员之间可统筹使用。对连续参保户年度普通门诊结余部分结转下年继续使用,非连续参保户自动取消。

  健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包,城乡居民医保门诊统筹补偿不实行单次结算。

  合理核定县、乡、村门诊统筹人次和次均费用,按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的原则,由各医疗机构统筹使用门诊统筹基金。建制乡镇卫生院为村乡两级门诊统筹管理的责任单位。

  (二)常见慢性病门诊补偿

  常见慢性病门诊补偿只限县内Ⅰ类和Ⅱ类定点医疗机构开展,就诊单次起付线50元,全年累计起付线600元,其可补偿费用的补偿比例为65%,每人年度补偿总额上限3000元;签约服务参保居民常见慢性病门诊单次起付线25元,全年累计起付线300元,补偿比例70%。每人年度补偿总额上限3600元,实行即时结报,每天限报一次。

  常见慢性病包括以下26个病种:1、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、2、心脏病并发心功能不全、3、冠心病、4、心肌梗塞、5、脑出血及脑梗塞恢复期、6、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、7、慢性溃疡性结肠炎、8、慢性肾炎、9、饮食控制无效的糖尿病、10、甲状腺功能亢进(减退)、11、风湿(类风湿)性关节炎、12、股骨头坏死、13、子宫内膜异位症、14、皮肌炎、15、克罗恩病、16、真红细胞增多症、17、肾病综合症、18、慢性血小板减少性紫癜、19、支气管哮喘、20、晚期血吸虫病、21、白癜风、22、白塞氏病、23、强直性脊柱炎、24、结缔组织病、25、原发性血小板增多症、26、运动神经元病。

  (三)特殊慢性病门诊补偿

  特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,凭慢特病证其可补偿费用直接比照同级同类医院住院补偿政策执行,享受保底补偿待遇。

  特殊慢性病包括以下62个病种:1、慢性活动性肝炎、2、肝硬化失代偿期、3、结核病、4、肝豆状核变性、5、视神经萎缩、6、免疫球蛋白先天性缺乏症、7、黄斑病、8、原发性生长激素缺乏症、9、再生障碍性贫血、10、系统性红斑狼疮、11、白血病、12、血友病、13、重性精神病、14、重度抑郁症、15、躁狂症、16、癫痫、17、恶性肿瘤放化疗、18、慢性肾功能不全透析治疗、19、尿毒症、20、器官移植抗排治疗、21、心脏换瓣膜术后、22、血管支架植入术后、23、尿道下裂、24、苯丙酮尿症、25、戈谢病、26、席汉氏病、27、川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征)、28、艾滋病、29、多囊卵巢综合征(斯-利二氏综合征)、30、肺含铁血黄素沉积症、31、干燥综合征(斯耶格伦氏综合征)、32、肝性脊髓病、33、痛风性关节炎、34、巩膜葡萄肿、35、霍奇金病、36、肌萎缩侧索硬化、37、脊髓空洞症、38、间质性肺炎、39、巨幼红细胞性贫血、40、梅尼埃病[内淋巴(迷路)积水]、41、膜性肾病、42、侏儒症、43、脑性瘫痪[脑瘫]、44、尿崩症(垂体性尿崩症)、45、帕金森氏病、46、乳糜尿、47、乳糜胸、48、三叉神经痛、49、IgA肾病、50、生长激素生成过多、51、斯蒂尔病、52、松果体瘤、53、新生儿肺透明膜病、54、星形细胞瘤、55、胸廓下口综合征、56、遗传性共济失调、57、银屑病[牛皮癣]、58、硬皮病、59、脂质沉积性肌病、60、重症肌无力、61、地中海贫血、62、骨髓异常增生综合症。

(四)慢性肾功能不全血液透析每次定额补偿400元(含当次透析所需药品、材料等费用),医疗机构实际收费价格高于400元的,按400元补偿;低于400元的,按实际收费予以补偿。住院血液透析的按住院补偿规定执行。

  上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。县城乡居民医疗保险管理中心组织二级以上医院的临床专家对常见慢特病进行鉴定。“慢特病”的鉴定和认定程序按照《怀远县城乡居民医疗保险慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

  (五)大额普通门诊补偿

  对个人在县外医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的,凭年度内正式门诊医药费发票原件、序时门诊病历、费用清单及相关检查报告单,到怀远县城乡居民医疗保险管理站申报,起付线为1000元,起付线以上部分按50%予以补偿,封顶线3000元,次年第一季度内限报一次。

  七、转诊转院制度

  县域医共体内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线;参保居民县外就医未经转诊的,政策性补偿比例下降25个百分点,不享受保底补偿,不纳入大病保险合规补偿范围。

  ①参保居民在县外省内新农合定点医院住院治疗的,需在县内医共体定点医疗机构首诊,首诊之后具备下列情况之一的,可以向上级定点医疗机构转诊,并由首诊医共体牵头医院开具转诊转院证明:

  ❶临床各科急危重症,难以实施有效救治的病例;

  ❷不能确诊的疑难复杂病例;

  ❸重大伤亡事件中,处置能力受限的病例;

  ❹疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例;

  ❺认为需要到上一级医疗机构做进一步检查,明确诊断的病例;

  ❻其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

患者凭转诊转院证明按正常比例补偿。转往的县外省内医院应为二级以上综合或专科定点医疗机构。参保居民在市外省内就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的,补偿标准下降25%,但以下二类情况之一除外:

  ❶因急诊、急救在县外医院就近住院。

  ❷市外务工或常住人员就近住院,须提供下列证据性材料之一:

  Ⅰ、用工单位开具的务工证明;

  Ⅱ、务工者暂住证;

  Ⅲ、自营业者的营业执照;

  Ⅳ、房产证或长期租房合同;

  Ⅴ、其它可信的证据材料。

  ②参保居民在省外就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的,补偿标准下降25%,但以下三类情况之一除外:  

  ❶在省外医院就诊住院前3个月内,有因同一疾病在省内三级或省外二级医院有过住院记录或城乡居民医保基金报销记录。

  ❷因急诊、急救在省外医院就近住院。

  ❸省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院,须提供下列证据性  材料之一:

  Ⅰ、用工单位开具的务工证明;

  Ⅱ、务工者暂住证;

  Ⅲ、自营业者的营业执照;

  Ⅳ、房产证或长期租房合同;

  Ⅴ、其它可信的证据材料。

  参保患者因同一疾病首次住院具有转诊转院证明材料的,2年内必要的延续性住院治疗,可凭首次转诊转院证明材料复印件补偿。

非医共体二级医疗机构对于因急诊急救、本地医学专业技术能力确实无法开展有效治疗的及重大疾病危及生命的患者,可出具由城乡居民医保管理中心统一印制的《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》,并在城乡居民医保管理中心登记备案。患者凭《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》按正常比例补偿。

  ③鼓励参保人员参加乡村医生签约服务,对参加签约服务的参保患者,自觉遵守基层首诊、履行逐级转诊的,在县级定点医疗机构住院,城乡居民医保基金补偿比例提高5%。(不包括按病种付费)

  八、其他规定

  (一)参保患者全部使用二代居民身份证就诊,16周岁以下和70周岁以上无身份证参保患者就诊时,须持户内成员身份证及家庭户口簿。

  (二)2017年1月1日前出生(以出生医学证明上时间为准)但尚未入户的新生儿,应作为家庭成员先参保,随后办理入户手续,未起名的先登记为×××之子(女)。2017年1月1日起,新生儿参保,凭婴儿出生证、父母或监护人身份证原件和复印件、户口本原件和复印件及怀远县城乡居民新生儿参保登记表到所在乡镇财政所办理参保缴费手续,原则上在婴儿出生90天以内办结。财政所每月汇总后统一将参保基金缴纳至医保资金财政专户。办理人携带缴费收据、参保参保登记表及相关证件到县城乡居民医疗保险管理中心信息管理科办理系统登记录入手续。新生儿父母为城镇职工医保的,连同父母任一方身份信息一并录入系统,以方便新生儿就医补偿。

当年出生办理参保手续的新生儿享受当年度城乡居民基本医疗保险补偿待遇和大病保险补偿待遇,未按照规定办理参保手续的不享受上述待遇。

  (三)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为城乡居民医保基金支付参考价(系统设置最高限价)。

  (四)城乡居民医保基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。住院期间使用的城乡居民医保基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

  (五)城乡居民医保基金支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。

  (六)院外检查。患者住院期间因缺乏相应检验检查设备需要到院外检查的,所发生的费用可纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

  (七)院前检查。患者本次疾病住院相关的院内当天门诊检查费用可计入当次住院费用,一并计算和补偿。

  (八)参保残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

  (九)计划生育特殊困难家庭城乡居民医保基金补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。

  (十)自行购买商业医疗保险的参保患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,城乡居民医疗补偿待遇与未购买商业医疗保险的参保患者同等对待。我县参保居民在县外同时参加其他国家基本医疗保险,在非即时结报医疗机构住院治疗的,凭住院医药费用发票原件、出院小结、费用清单等对其他国家基本医疗保险报销后剩余部分进行补偿,总补偿金额不得大于总医药费用。

  (十一)各级各类定点医疗机构须严格控制2017年次均“三费”同比涨幅。2016年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2017年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2016年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构,2017年度“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2016年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2017年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县外住院患者比例明显下降的,县内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1-2个百分点。超过控制涨幅以上的部分,从即时结报回款或总额预算中扣减。

普通住院、特慢病多疗程、按病种付费、按床日付费等补偿类型纳入统计与计算范围。省、市级城乡居民医保定点医疗机构2017年度次均“三费”同比涨幅由省卫计委农合办按季度统一公布,遵照执行。

  (十二)控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线城乡居民医保住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例住院人次的城乡居民医保基金补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%)×年度某医院参保住院人次数×次均住院费用×70%。

Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫计委农合办按季度统一公布,遵照执行。

  (十三)参保年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由县域医共体牵头医院或城乡居民医疗保险管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

  (十四)捐赠器官移植手术的参保患者住院医药费用、配型、检验(不含器官源或组织源费用运输、储存等相关费用)纳入城乡居民医保基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

  (十五)城乡居民医保基金对除狂犬疫苗和狂犬病被动免疫制剂外其他二类疫苗一律不予补偿。

  (十六)基于基本医疗保险的普惠原理,鉴于城乡居民医保基金承受能力有限以及制度设计的公平性,任何特殊情况下由城乡居民医保基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

  (十七)建档立卡农村贫困人口就医补偿政策另文下发。

  九、有关要求

  (一)各定点医疗机构要将城乡居民医保补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读,并将“解读版”刻录成光盘,在医疗机构反复循环持续播放,着力引导参保居民首选当地基层医疗机构就诊,理性选择定点医疗机构就诊,减少医疗广告对参保居民就医的误导。

  (二)各定点医疗机构组织学习新方案精神,理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义,努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例,把参保居民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。

  (三)以前城乡居民医保政策文件规定中,与本实施方案不一致的,以本实施方案为准。

  (四)本方案由县城乡居民医疗管理委员会办公室负责解释。

  (五)本方案从2017年1月1日起执行。

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